Skleroderma (Sistemik skleroz) nedir?

Skleroderma (Sistemik skleroz), bağ dokusu romatizması hastalığıdır. Kadınlarda erkeklerden daha fazla görülür. Genetik faktörler hastalığın gelişmesine yatkınlık doğurur. Yapılan çalışmalar çevresel faktörler örneğin ilaçlar, çeşitli kimyasallara maruziyet, enfeksiyonlar gibi hastalığın gelişmesinde etkili olabileceğini göstermiştir.

Skleroderma (Sistemik skleroz) nasıl ortaya çıkar ve belirtileri nelerdir?

Hastalık etkilerini genellikle fibrotik dokunun artması ile gösterir. Öncelikle el parmakları, el sırtı, ön kol ,yüz gibi bölgelerde deri sertliği artar. Deriyi tutmak sıkıştırmak zorlaşır. Yüz gergin bir görünüm alır. Ağız açılımı azalır, göz kapakları gerginleşir. Bu deri sertleşmesi bazen sadece belli bölgelerde bazen de tüm vücutta yaygın şekilde olabilir. Hastalığın ilerlemesi ile bu fibrozis organlarda da görülmeye başlar. Örneğin akciğerler en fazla etkilenen organlardır. Fibrotik dokunun artması ile gaz değişimi bozulur. Hipoksi meydana gelir. Bir süre sonra da akciğer hipertansiyonu ve kalp yetmezliği görülür. Bu durum hastanın günlük yaşamını çok etkiler ve fonksiyon kısıtlılığına neden olur. Ani tansiyon yükselmeleri böbrek tutulumu sonucu olur ve bazen bu ani tansiyon yükselmelerini engellemek çok zor olur ölümle sonuçlanabilir.

Ayrıca karaciğer ve safra yolları, pankreas, sinir sistemi, yemek borusu, mide ve barsaklar kısacası tüm organ ve sistemler hastalıktan etkilenir.

Deri sertleşmesi uç kısımların beslenmesinin bozulmasına ve özellikle el ve ayak uçlarında gangrenöz yaraların açılmasına ve oto-amputasyonun gelişmesine neden olabilir. Yine eklem üzerindeki derinin aşırı sertleşmesi eklem kontraktürlerine ve sakatlığa yol açabilir. Deride ektopik dediğimiz yaygın, özellikle temas bölgelerinde kalsifikasyonlar (taşlaşmalar) görülebilir ve vücut bu kalsifikasyonları arada atmaya çalışır bu durumda deri iltihabına neden olabilir.

Skleroderma (Sistemik skleroz) ve benzeri hastalıkların spektrumu nasıldır?

Raynoud fenomeni-primer veya sekonder

Dünya çapında %3-10 sıklıkla görülür. Bu farklılık ıraka, iklime ve deri rengine göre ortaya çıkar. Skleroderma hastalarının %95’inde Raynoud fenomeni görülür. Klasik formada epizodik olarak parmaklarda iskemiye bağlı solukluk takip eden morarma (oksijensizliğe bağlı) ve sonrasında da kızarıklık, ağrı ve yanma şeklinde görülür. Soğuk genelde tetikleyici faktördür. Devamlı mavilik veya morluk Raynoud değildir.

Tek başına altta başka hastalık olmadan 25 yaşından gençlerde veya 45 yaşından yaşlılarda görülebilir. Çoğunlıkla başka bir otoimmün romatizmal hastalığa (sistemik lupus eritematoz, skleroderma vb ) eşlik eder. Bu nedenle raynoud bulgusu olan hastalarda otoimmünite tarama testi olan ANA tahlili yapılmalıdır. Kapilaraskopi ile tırnak yatağındaki damarların iskemik durumu değerlendirilebilir ve varsa skleroderma gelişeceğinin ön bulgusudur.

Lokalize skleroderma

Morfea, linear skleroderma, encoup de sabre alt tipleri vardır. Etkilenen deri bölgesinin lokalizasyonu ve miktarı alt tipleri belirler

Sistemik skleroderma. Sınırlı ve yaygın deri tutulumlu tipi olabileceği gibi deri tutulumu olmadan iç oragan bulguları olan tipi de mevcuttur (sine skleroderma)

Kimyasal maddelere ve ilaçlara bağlı gelişen skleroderma

Çevresel ve mesleki faktörlere ek olarak kullanılan ilaçlara bağlı da sklerodermaya benzeyen klinik ortaya çıkabilir. Slika (toz  maruziyeti), alifalik hidrokarbonlar, vinilklorid, nafta, benzen, tolüen, epoksiresin,  toksik yağlar (kolza yağı gibi), parafin ile uzun süreli temasta klinik görülebilir. İlaçlardan hidroksitriptofan, karbidopa, bleomisin ve kokain ile klinik bildirilmiştir.

Laboratuvar testleri nelerdir?

Laboratuvarda akut faz değerleri olarak bilinen sedimentasyon hızı ve CRP yükselebilir. Tam kan analizinde hücresel baskılanma veya artışlar görülebilir. ANA testi ve Anti Scl-70 ve anticentromer testleri pozitifleşir.

Hastalığın seyri

%90 oranda en sık görülen tutulum gastrointestinal tutulumdur. Yemek borusunun hareketleri bozulur. Yutma güçlüğü, takılma hissi gelişir. Ösafajit takip eden sürede gelişebilir. İnce barsak hareketleri de bozulduğu için gıdaların emilim azalır ve malabsorbsiyon görülür. Motilite artırıcı prokinetik ajanlara rağmen ince bağırsakların çalışması tamamen durabilir. O zaman kişinin damardan beslenmesi gerekebilir. Pankreas yetmezliği ve safra sirozu gelişebilir. Rektal inkontinansa bağlı gaita tutma güçlüğü ortaya çıkabilir. Sakral stimülatör ihtiyacı veya inkontinans cerrahisi ihtiyacı ortaya çıkabilir. Dolayısıyla kansızlık görülür. Mide mukozası çok ödemli ve kanmaya meyillidir. Endoskopik olarak “Karpuz mide” görünümü vardır.

Takiben akciğer tutulumu gelişir. Bu durum sklerodermaya bağlı ölümlerin en sık görülen nedenidir. Akciğer dokusunda iltihap görülebileceği gibi, akciğer tansiyonu da görülebilir ve akciğer ödemi ile veya akciğer kanaması ile hastalar kaybedilir. Hastaların akciğer muayenesinden sonra film ve tomografi ile izlenmesi, solunum fonksiyon testlerinin ve EKO incelemesinin yapılması gerekebilir.

Kalpte sıvı toplanması, aritmi, kalp kası fibrozisi görülebilir

Böbrekler etkilenmeye başladığında tansiyon yükselir ve ani böbreklerde hipertansif kriz ile hasta kaybedilebilir. Bu nedenle tanı konur konmaz renal krizi engellemek için anti hipertansif ilaçlar olan ACE inhibitör tedavisine başlanır. Hipertansiyon dirençli olursa ACE inhibitörlerine kalsiyum kanal blokerleri ve iv prostasiklin tedavisi de eklenebilir.

Sklerodermada artmış kanser riski olduğu kabul edilmektedir.

Tedavide temel yaklaşımlar

Bağ dokusunda bu fibrosiz artışı yine otoimmün mekanizmalarla geliştiği için daha evvel bahsettiğimiz gibi immünosüpresif özellikli hastalığı düzenleyen ajanlardan ve kortizondan tedavide faydalanılır. Akciğer tansiyonunu düşürmek için de ayrı damar genişletici ajanlar verilebilir. Önemli olan hastaların İç hastalıkları-romatoloji uzmanlarına ulaşmaları, tanı konduktan sonra sistemik tutulumun haritasının çıkarılması ve bu haritaya uygun tedavi planının yapılması hastaların tedaviye uyumlarının çok iyi olması, düzenli kontrollerin yaptırabilmeleridir.

Prognoz (hastalığın sonlanımı) nasıldır?

Yüksek ölüm riski olan hastalıklardandır. Özellikle hastalarda yüksek sedimentasyon hızı, idrarda protein kaçağı ve solunum fonksiyon testlerinde bozukluk varsa ilk 5 yıl içerisinde yaşam beklentisi azalmaktadır. ACE inhibitörlerinin kullanılmasına ve böbrek transplantasyonlarına rağmen hala böbrek tansiyon krizine bağlı %50 ölüm görülebilmektedir. Anti-topoizomeras ve anti-RNApolimeras antikorlarının varlığının ölüm riskini belirlemede belirleyici olduğu kabul edilmektedir. Özellikle akciğer tansiyonuna yönelik pek çok yeni ilaç denenmektedir.

Skleroderma ile ilişkili durumlar

Eozinofili-miyalji sendromu

İlk defa 1981 yılında İspanya’da kolza yağı tüketilmesi sonrasında pandemi olarak ortaya çıkmıştır. Takiben Amerika Birleşik Devletlerinde L-triptofan kullanımı ile de ortaya çıktığı bildirilmiştir. L-triptofan 1980’ lerde uykusuzluk, adet öncesi gerginlik ve depresyonu tedavi etmek için kullanılan bir ilaçtır.

Her iki durumda da kanda eozinofil seviyesi artmış ve kas zarları olan fasialarda iltihaplanma olmuştur. Kas enzimleri ve sedimentasyon hızı gibi inflamasyon göstergeleri yükselmiştir. Karaciğer ve akciğer fonksiyonları bozulmuştur. Biyopsilerle gösterilmiş dokulara doğu bir eozinofil ve fibroblast istilası vardır. Tedavisinde destek tedaviler ve kortizon bulunmaktadır.

Eozinofilik fasiit

Eozinofli-miyalji sendromuna benzer ancak deri ve kan hücreleri en fazla etkilenir. Deride yaygın ödem ve kırmızı döküntüler takiben sertleşme kan hücresi olan eozinofillerde artış vardır. Kansere bağlı gelişebilen bir tablodur. Kortizon ile genelde iyi tedavi edilir. Ancak altta yatan bir kanser gelişimi varsa kortizon yanıtı azalır.